FICHA DE PROPOSTA PARA ASSOCIADOS DA AACIEQ-BELÉM

ASSOCIAÇÃO DOS AMIGOS DO CENTRO INTERDISCIPLINAR DE EQUOTERAPIA – AACIEQ-BELÉM

FICHA DE PROPOSTA PARA NOVOS ASSOCIADOS

AMIGO EFETIVO PESSOA FÍSICA (   )     AMIGO EFETIVO PESSOA JURÍDICA (   )

PESSOA FÍSICA

NOME:

CPF:                                 RG:                         ORG.EXP:                     D.NASC:       /         /

ENDEREÇO:

CIDADE:                               UF:               PAÌS:                   CEP:

DDD:           FONE:                      FAX:                     CELULAR:                   E-MAIL:

PRATICANTE:                                                     IDADE:               PATOLOGIA:

PESSOA JURÍDICA

ANO DE INGRESSO:

CNPJ:                                                          INSC. ESTADUAL:

RAZÃO SOCIAL:

NOME DE FANTASIA:

ENDEREÇO:

CIDADE:                           UF:                         PAÍS:                             CEP:

DDD:         FONE:                    FAX:                       E-MAIL:                           HOMEPAGE

DOAÇÃO VOLUNTÁRIA: (CONTRIBUIÇÃO À TESOURARIA DA AACIEQ – BELÉM):

VALORES DA CONTRIBUIÇÃO MENSAL

PESSOA FÍSICA: R$10,00 (  ); R$20,00 (  ); R$30,00 (  ); R$40,00 (  ); R$50,00 (  ); 0UTROS:_________

PESSOA JURÍDICA: : R$10,00 (  ); R$20,00 (  ); R$30,00 (  ); R$40,00 (  ); R$50,00 (  ); 0UTROS:_____

BANCO BANPARÁ AGÊNCIA Nº 020 CONTA CORRENTE Nº 1008684

____________________________________

ASSINATURA